PERSALINAN DENGAN PENYULIT KALA III

PERSALINAN DENGAN PENYULIT KALA III

1.1.     Penyulit Kala III persalinan

Yang dinamakan perdarahan pasca persalinan secara tradisional ialah perdarahan yang melebihi 500 cc pada kala III. Perdarahan pasca persapersalinan sekarang dapat di bagi menjadi:

1. Perdarahan pascapersalinan dini adalah perdarahan 7,500 cc pada 24 jam pertama setelah persalinan

2. Perdarahan pascapersalinan lambat ialah perdarahan 7,500 cc setelah 24 jam persalinan

Perdarahan pascapersalinan merupakan penyebab penting kematian ibu:1/4 dari kematian ibu disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan tidak menyebabkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditasnifas karena anemia akan menurunkan daya tekan tubuh sehingga sangat penting untuk mencegah perdarahan yang banyak

a.       Faktor Presdiposisi Perdarahan Post partum:

1.      Grandemultipara (paritas lebih dari 5)

2.      Jarak persalinan kurang dari 2 tahun

3.      Persalinan dengan tindakan seperti pertolongan kala uri sebelum waktunya, pertolongan persalinan oleh dukun

b.      Diagnosis banding

1.      Atonia uteri

2.      Retensi plasenta

3.      Sisa plasenta

4.      Robekan jalan lahir

5.      Ruptura uteri

6.      Inversi uteri

7.      Gangguan pembekuan darah

1.2.     Emboli air ketuban

Emboli air ketuban menimbulkan syok yang sangat mendadak dan biasanya berakhir dengan kematian. Dengan mendadak penderita menjadi gelisah, sesak nafas, kejang-kejang dan meninggal kemudian. Emboli air ketuban terjadi pada his yang kuat dengan ketuban yang biasanya sudah pecah. Karena his kuat, air ketuban dengan mekonium, rambut lanuago dan vernik kaseosa masuk kedalam sinus-sinus dalam dinding uterus dan dibawa ke paru-paru. Pada syok karena emboli air ketuban sering ditemukan gangguan dalam pembekuan darah

1.3.     Inversio uteri

a.       Pengertian

Yaitu suatu keadaan dimana fundus uteri masuk kedalam cavum uteri dapat secara mendadak atau terjdi perlahan. Dalam penegakan diagnosa maka periksa fundus dan hasilnya adalah fundus uteri menghilang dari abdomen, pada pemeriksaan fundus uteri didalam lingkungan atau ruangan rahim dapat dengan atau tanpa plasenta disertai rahim.

b.      Macam-macam inversion

1.   Pada inversio uteri, uterus terputar balik sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya bagian luar keadaan ini di sebut inversio uteri komplet.

2.   Jika hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak ke luar ostium uteri, di sebut inversio uteri inkomplet.

3.   Jika uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva, disebut inversio prolaps.

c.       Tanda dan gejala Inversio uteri

1.      Uterus terlihat

2.      Uterus bisa terlihat sebagai tonjolan mengilat, merah lembayung di vagina

3.      Plasenta mungkin masih melekat (tampak tali pusat)

4.      Perdarahan
Tanda paling sering inversio uteri adalah perdarahan, tetapi cepatnya ibu mengalami kolaps dengan jumlah kehilangan darahnya

5.       Syok berat

6.       Nyeri
Nyeri abdomen bawah berat, disebabkan oleh penarikan pada ovarium dan peritoneum serta bias disertai rasa ingin defekasi

7.       Lumen vagina terisi massa

d.      Penyebab Inversio Uteri

Penyebabnya yaitu :

1.      Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).

2.           Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

e.       Faktor yang mempermudah terjadinya inversio uteri :

1.         Tunus otot rahim yang lemah

2.          Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan, tarikan pada tali pusat)

3.          Canalis servikalis yang longgar.

4.          Akibat traksi talipusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian fundus uteri dan dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi uterus akan menyebabkan inversio uteri

f.       Penatalaksanaan

1.           Kaji ulang indikasi

2.           Kaji ulang prinsip dasar perawatan dan pasang ulang infuse

3.            Berikan petidin dan diazepam I.V. dalam semprit berbada secara perlahan-lahan,atau anestesia umum jika diperlukan.

4.           Basuh uterus dengan larutan antiseptic dan tutup dengan kain basah(dengan NaCl hangat) menjelang operasi

5.           Segera lakukan tindakan resusitasi

6.           Bila plasenta masih melekat , jangan dilepas oleh karena tindakan ini akan memicu perdarahan hebat

7.           Salah satu tehnik reposisi adalah dengan menempatkan jari tangan pada fornix posterior, dorong uterus kembali kedalam vagina, dorong fundus kearah umbilikus dan memungkinkan ligamentum uterus menarik uterus kembali ke posisi semula .

8.           Sebagai tehnik alternatif : dengan menggunakan 3 – 4 jari yang diletakkan pada bagian tengah fundus dilakukan dorongan kearah umbilkus sampai uterus kembali keposisi normal.

9.           Setelah reposisi berhasil, tangan dalam harus tetap didalam dan menekan fundus uteri. Berikan oksitosin dan setelah terjadi kontraksi , tangan dalam boleh dikeluarkan perlahan agar inversio uteri tidak berulang.

10.       Bila reposisi per vaginam gagal, maka dilakukan reposisi melalui laparotomi

 

Gambar1.1. Cara Penanganan Invertio Uteri

1.4.     Retensio Plasenta

a.    Pengertian

Retensio plasenta yaitu suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit  setelah bayi lahir atau setelah pemberian oksitosin yang kedua.

Retensio sebagian atau seluruh plasenta dalam rahim akan mengganggu kontraksi, menyebabkan pembuluh darah terbuka dan menimbulkan perdarahan post partum.

Tidak ada korelasi antara banyaknya plasenta yang masih melekat dengan beratnya perdarahan, tapi yang harus dipertimbangkan adalah derajat perlekatan plasenta.

b.       Penyebab

1.      Plasenta belum lepas dari didnding uterus

2.      Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan (disebabkan karena tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III)

3.      Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta

4.      Plasenta melekat  erat pada dinding uterus oleh sebab vili korealis menembus desidua sampai miometrium-sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta)

                                                        

c.       Macam Penyebab Retensio Plasenta

1.      Plasenta adhesiva yaitu implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis

2.      Plasenta akreta yaitu implantasi jonjot plasenta hingga mencapai sebagian lapisan miometrium, perlekatan plsenta sebagian atau total pada dinding uterus

3.      Plasenta inkreta yaitu implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai atau melewati lapisan miometrium

4.      Plasenta perkreta yatitu implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus

5.      Plasenta inkarserata yaitu tertahannya plasenta di dalam kavum uteri disebabkan oleh konstraksi ostium uteri

d.      Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada kasus retensio plasenta yaitu dengan melakukan manual plasenta atau melakukan pengeluaran plasenta secara manual dengan memasukkan tangan kedalam cavum uteri dengan cara membantu pelepasan plasenta dengan menyusuri bagian plasenta yang sudah terlepas. Manual plasenta dapat dilakukan bila telah dijumpai suatu tanda pendarahan pervaginam yang menandai bahwa telah terjadi pelepasan plasenta dari dinding cavum uteri.

1.      Jika plasenta terliahat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengejan. Jika anda dapat merasakan adanya plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut.

2.      Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan, lakukan katerisasi kandung kemih

3.      Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 Unit IM, jika belum dilakuak dalam penanganan aktif kala III

4.      Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali

5.       Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobalan untukmengeluarkan plasenta secara manual. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudam menunjukan koagulapati

6.      Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, secret vagina yang berbau), berikan antibiotik untuk metritis.

Gambar 1.1. Teknik Manual Plasenta 1

Gambar 1.2.  Teknik Manual Plasenta

1.5.     Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir yaitu terbagi menjadi:

ü  Robekan perineum

ü  Robekan vagina

ü  Robekan serviks

b.   Ciri-ciri robekan jalan lahir

Ciri-ciri dari perdarahan yang disebabkan karena robekan jalan lahir yaitu kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil, perdarahan terjadi segera setelah bayi lahir.

1.      Robekan Perineum

Robekan perineum yaitu suatu robekan atau perlukaan yang dapat menyebabkan terjadinya perdarah post partum sekunder. Hal ini terjadi pada persalinan pertama tapi juga dapat pada persalinan berikutnya. Robekan perineum dibagi mjd robekan perineum derajat 1, 2, 3, dan 4

a.       Menurut sebab terjadinya robekan perineum dibagi menjadi:

1)      Rupture yaitu ruptur pada perineum yang diakibatkan oleh rusaknya jaringan secara alamiah karena proses desakan kepala janin atau bahu  pada saat proses persalinan. Bentuk ruptur biasanya tidak teratur sehingga jaringan yang robek sulit dilakukan penjahitan.

2)      Episiotomi yaitu sebuah irisan bedah pada perineum untuk memperbesar muara vagina yang dilakukan tepat sebelum lahirnya kepala bayi.

Episiotomi yaitu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot2 dan fasiaperineum dan kulit sebelah depan perineum.

gambar 1.3.  episiotomi

a.      

Gambar1.4.  Derajat Luka Perineum

q  Derajat 1: robekan yang terjadi yaitu mengenai bagian mukosa vagina, komisura posterior sampai pada kulit perineum

q  Derajat 2: robekan yang terjadi yaitu mengenai bagian mukosa vagina, komisura posterior sampai pada kulit perineum dan otot perineum

q  Derajat 3: robekan yang terjadi yaitu mengenai bagian mukosa vagina, komisura posterior sampai pada kulit perineum dan otot perineum sampai otot spingter ani eksterna

q  Derajat 4: robekan yang terjadi yaitu mengenai bagian mukosa vagina, komisura posterior sampai pada kulit perineum dan otot perineum sampai otot spingter ani eksterna dan dinding rektum anterior

Pada robekan perineum labih dari derajat satu harus dilakukan heacting atau penjahitan. 

b.      Perawatan luka perineum

         Lingkup perawatan pada luka perineum yaitu  untuk mencegah terjaidnya infeksi organ-organ reproduksi yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme yang masuk melalui vulva yang terbuka atau akibat  dari perkembangbiakan bakteri pada pembalut. Menurut Hamilton Lingkup perawatan luka perineum adalah mencegah kontaminasi dari rektum, menangani  dengan lembut pada jaringan yang terkena trauma, bersihkan semua keluaran yang menjadi sumber bakteri dan bau.

c.       Waktu Perawatan Luka Perineum

1.      Saat mandi: bersihkan perineum dan ganti pembalut yang kotor dengan pembalut yang bersih (baru).

2.      Saat buang air kecil (BAK): yakinkan membasuh bersih daerah perineum agar tidak terjadi kontaminasi air seni yang dapat memicu pertumbuhan bakteri

3.      Saat buang air besar (BAB): bersihkan kotoran dari anus dan perineum secara keseluruhan karena jarak anus dengan perineum sangat dekat untuk mencegah kontaminasi bakteri

d.      Faktor yang mempengaruhi perawatan luka perineum

1.      Gizi terutama protein yang akan mempengaruhi proses penyembuhan luka karena penggantian jaringn membutuhkan protein

2.      Obat-obatan steroid, antibiotik spektrum luas/ spesifik

3.      Keturunan yaitu jika ditemui suatu keadaan kelainan dalam absorbsi glukosa dapat menimbulkan penyembuhan luka perineum

4.      Sarana dan prasarana yaitu kemampuan ibu unyuk menyediakan antiseptik

5.      Budaya dan keyakinan yaitu suatu budaya dan keyakinan dalam masyarakat yang akan mempengaruhi dalam pengambilan keputusan

e.       Dampak Perawatan Luka Perineum yang tidak Benar

1.      Infeksi

2.      Komplikasi: infeksi yang menjalar ke kandung kemih atau jalan lahir dapat menimbulkan kompliksi pada kandung kemih atau jalan lahir

3.      Kematian ibu post partum: penanganan kompliksi yang tidak adekuat atau lambat dapat menyebabkn kematian ibu Post Partum karena kondisi ibu Post Partum masih lemah

f.       Fase-fase Penyembuhan Luka Perineum

Fase-fase penyembuhan luka menurut Smeltzer :

1.      Fase inflamasi berlangsung selama 1-4 hari

2.      Fase proliferatif berlangsung 5-20 hari

3.      Fase maturasi berlangsung mulai dari hari ke 21 sampai bulanan bahkan tahunan

g.      Penatalaksanaan 

1.      Persiapan pada ibu post partum: perawatan perienum dilakukan di kamar mandi

2.      Pada ibu: mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah membersihkan perineum

3.      Lakukan evaluasi: perienum tidak lembab, posisi pembalut tepat dan ibu merasa nyaman

2.      Robekan vagina

a.       Penyebab:

1)      Persalinan dengan buatan atau cunam

2)      Vagina sempit

3)      Arcus pubis sempit

4)      Lanjutan dari laserasi serviks

5)      Bayi besar

6)      Kepala bayi terlalu cepat keluar

7)      Kepala bayi diputar setelah sesaat kepala lahir

b.      Tanda dan gejala robekan vagina

1)      Adanya perdarahan segar (perdarahan post partum)

2)      Darah segar dan mengalir segera setelah bayi lahir

3)      Plasenta lahir lengkap

4)      Uterus berkontraksi

3.      Robekan Serviks

Jika perdarahan post partum pada uterus kontraksi baik harus dilakukan pemeriksaan dengan inspekulo terutama pada semua persalinan buatan yang sulit

a.       Etiologi

1)      Partus presipitatus

2)      Trauma karena pemakaian alat seperti cunam, vakum

3)      Melahirkan kepala dengan bayi letak sungsang secara paksa padahal pembukaan serviks belum lengkap

4)      Partus lama dengan serviks odema